歯科訪問診療TOP 問診票 下記の各項目をご入力のうえ、「送信」ボタンをクリックしてください。3日以内に担当者よりお返事させていただきます。 お申し込み内容 無料検診治療お問合せ 患者さまのお名前(漢字) 必須 患者さまのお名前(ふりがな) 必須 介護保険の有無 有無 ご入力いただいている方 ご家族ケアマネージャー様その他 ご入力いただいているご家族の続柄 ケアマネージャー様のお名前 ケアマネージャー様の事業所名 ご入力いただいている方のお名前、事業所名等 住所(都道府県) ※治療または無料検診をご希望の方は、訪問先の住所をご入力ください。 新潟県宮城県埼玉県東京都神奈川県大阪府兵庫県京都府福岡県佐賀県その他 住所(都道府県以下) 必須 電話番号 必須 メールアドレス 必須 お口の状態 入れ歯が合わない虫歯歯がぐらつく歯肉に痛み口腔ケアを希望その他 具体的なお口の状態 ※「お口の状態」で「その他」を選択された方 病名(既往歴) 感染症の有無 有無 ご希望の診療時間 備考 ※ 特記事項等がありましたらお書きください。 駐車スペースの有無 ※ お伺いする訪問車が駐められる場所 有無 ご質問内容 個人情報の保護について 医療法人徳真会グループでは、個人情報の適切な保護を目的とした「個人情報保護方針」を掲げています。お問合せに際してはこちらをお読みいただき、同意していただける場合は下記の「同意する」にチェックを付けたうえ、送信ボタンをクリックしてください。 個人情報保護方針 同意する